| COVID-19與巴金森 |
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COVID-19 疫苗 知識就是力量 last updated: 2021/06/22 -NTUH FM VS張皓翔,R郭亭亞,R吳璨宇 前言 這份資料主要摘譯、整理自台灣CDC、美國CDC、Uptodate、各大期刊網站、學會及專家資訊，主要針對COVID-19疫苗常見疑問、疫苗簡介、特殊族群及罕見的不良反應，進行面向家庭醫師/基層醫療人員的介紹，一般民眾可先參考COVID-19疫苗Q&A，美國CDC Q&A或美國CDC疫苗迷思，NEJM Vaccine FAQ。值得注意的是，這份資料本來大多是基於有明確研究證據的脈絡來書寫，某些政策與醫療行為可能跟台灣狀況不盡相同。 感謝費城兒童醫院提供的FAQ與Addison Lin團隊翻譯的中文版本。 若有內容需要修改調整請寄Email至: galekuo@gmail.com謝謝大家不吝指教。 主要參考資料
目錄 {疫苗施打Q&A}Q: 打疫苗可以預防COVID感染嗎?A: 接種第一劑疫苗21天後，仍有少數機會會罹患COVID-19，但可有效預防COVID-19重症，大幅減少住院機會及死亡。目前無足夠證據顯示，接種疫苗後若仍感染，是否可降低病毒排出或傳染給他人的機率，但以色列研究顯示接種第一劑BNT疫苗後可減少體內病毒量，英國研究也有相似的結果。因此接種完疫苗後，仍須遵守防疫新生活原則，勤洗手、佩戴口罩、保持社交距離。
Q: AZ疫苗的常見副作用有哪些?A: 據Taiwan V-Watch 06/21資料，AZ第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(58%)、疲倦(52%)、肌肉痛(48%)與頭痛(37%)；發燒約佔26.9%(05/18統計其中18-49歲約佔32%，50歲以上<15%)，並且不超過2天；約有12%第二天會於注射部位產生腫塊。AZ第二劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(45%)、疲倦(25%)；發燒約佔3.0%。 Q: Moderna疫苗的常見副作用有哪些?A: 據Taiwan V-Watch 06/21資料，Moderna第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(80%)、疲倦(35%)、肌肉痛(28%)、頭痛(18%)與關節痛(5%)；發燒(3.3%)通常不超過2天，其他有注射側腋下腫脹或壓痛(<5%)。這些症狀通常隨年齡層增加而減少，輕微並於數天內消失。 Q: 我打完疫苗之後發燒，要去看醫生嗎?A: 接種後2天內發燒可先使用acetaminophen退燒, 其他藥物(如ibuprofen)請與醫師討論，未持續超過2天原則上無須採檢，於退燒24小時後可返回醫院或單位上班，但如為有較高暴露風險者(如正在收治確診個案之單位的人員、14天內曾照顧或接觸確診個案之人員等)或經評估有採檢需要者，仍應依「醫療照護工作人員擴大採檢及個案處理流程」或「社區監測通報採檢及個案處理流程」進行通報採檢。 若接種2天後持續發燒，甚至出現新的呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺改變，建議請醫師評估。
Q: 聽說疫苗可能會引發嚴重的過敏性休克，是否可以先使用抗組織胺(anti-histamine)預防呢?A: 目前美國CDC不建議接種疫苗前使用抗組織胺。因為抗組織胺藥不能預防過敏性休克(Anaphylaxis)，如果預防性使用可能會掩蓋皮膚症狀，導致延誤診斷和處理過敏反應。 此外，注射疫苗前不建議預防性使用普拿疼或NSAID藥物，因為可能會影響免疫反應。(NEJM FAQ)
Q: 怎樣的人比較會發生疫苗誘發的血栓呢?A: 目前因全球發生個案數太少無明確的風險因子，且主要發生於AZ及J&J。一開始認為年輕人、女性較易產生血栓，但可能起因於早期施打疫苗群體主要也是年輕、女性為主而造成偏差，後來男性案例較多可能因女性施打減少。目前粗估血栓約為每十萬人中0.79至3.77人(跟一張統一發票中三獎、四獎的機率差不多)，而感染COVID住院中發現靜脈血栓約為3-20%。
Q: 如果打完疫苗引發的血栓會有什麼症狀?A: 施打COVID-19 AZ 疫苗後4-28 天內，開始發生以下症狀之一 1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇（任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀）。
2. 嚴重且持續腹痛超過24 小時以上（腹內靜脈血栓之可能症狀）。 5. 皮膚出現自發性出血點、瘀青、紫斑等。
Q: 有血栓相關疾病病史(thromboembolic disease)可否施打COVID疫苗?A: 大部分人建議施打!!疫苗相關的血栓機轉較類似於Heparin-induced thrombocytopenia，目前尚無證據顯示一般靜脈血栓病史(無合併血小板低下)或thrombophilic disorder有較高機率產生此不良反應，但如果過去曾發生血栓合併血小板低下症候群，或肝素引起之血小板低下症者，應避免接種AZ疫苗。
Q: 我有在吃賀爾蒙/避孕藥，可以打疫苗嗎? 要停藥多久?A:不用停藥可以直接打!! 台灣CDC曾建議要停藥28天再打，但已經在5/21修正建議可以直接打!!吃避孕藥，血栓的風險，大約2000人會有一個（十萬人有50個）打AZ 疫苗，血栓的風險，大約是十萬個有一個。吃避孕藥比打AZ疫苗有高50倍的風險產生血栓。兩種血栓發生的機轉是不一樣的。荷爾蒙是讓凝血因子多了，血液太黏稠，所以產生血栓，發生的位置，大多在深部靜脈。AZ 疫苗發生的血栓，比較像某種自體免疫的疾病，血小板是少的，大多發生在腦膜上的靜脈。 資料來源：雙和醫院副院長賴鴻政教授
Q: 我有在吃抗凝血劑(anticoagulant)是否可以打疫苗?A: 可以!!吃抗凝血劑並非施打疫苗的禁忌症。台灣腦中風學會 若您服用的是單線/ 雙線抗血小板藥物，施打疫苗前不需要停藥或調整劑量，但施打後建議加壓施打處2 / 5~10分鐘以上，並確認是否止血或有血腫狀況。 若您服用的是wafarin，在施打疫苗前請確認您回診的凝血功能檢查(INR)，若皆穩定且小於3，可直接進行疫苗注射，若您最近的INR不穩定或大於3，則建議回診與您的醫師討論。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。若您服用的是新型抗凝血劑(NOAC)，施打疫苗前不需要做凝血功能檢查。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。 2021 EHRA NOAC guide(p.10) 吃新型抗凝血劑(NOAC)病人，一天一次(QD)的藥可以延遲到注射完疫苗之後3小時再服用，一天兩次的藥(BID)可以跳過打疫苗前的那次服藥。
Q: 兩劑型的疫苗是否可以打一劑就好?A: 此處不討論公衛政策與國家施打涵蓋率。目前尚無足夠證據說明只打一劑疫苗有多少的保護力，但目前研究(大型前瞻性研究、小型研究)指出，施打一劑疫苗後，觀察28天後可達到臨床上8成以上的效力。但也有研究指出BNT疫苗若只打一劑恐怕無法對英國和南非變種病毒產生足夠保護力，因此仍建議完整接種兩劑。
Q: 是否可第一劑打AZ, 第二劑打Moderna (Mixing and Matching)?A1:台灣CDC目前不建議，因為尚無足夠安全性與疫苗效力證據。但若已如此施打，也不需補打。 A2: 加拿大NACI於2021/06/01更新疫苗mixing-matching建議，根據臨床試驗(RH Shaw, CombiVacS, D Hillus)及專家建議，考量有疫苗不足、VITT風險、增加短期免疫反應，可於第一劑AZ/COVISHIELD疫苗後間隔8~12週施打mRNA疫苗(BNT/Moderna)，但是會增加輕度到中度的不良反應；若第一劑接種mRNA疫苗則可混打他種mRNA疫苗，但是第二劑不建議改為AZ/COVISHIELD疫苗。參考: NACI Rapid Response: Interchangeability of Authorized COVID-19 Vaccines * 歐洲似乎相對較接受混打的策略，甚至認為可以減少對vaccine virus vector本身產生的immunity,也可能對不同病毒株有更好的保護力。參考: 歐盟執行委員會
Q: 我剛打完HPV/HBV/MMR…疫苗, 要隔多久可以打COVID疫苗?A: 儘管沒有COVID-19疫苗與其他疫苗一起施打的安全性與有效性資料，美國CDC目前建議COVID-19疫苗可與其他疫苗間隔任何時間甚至同時施打。美國ACIP過去曾建議在施打COVID-19疫苗後的14天內不宜施打其他疫苗，但此建議已經被修正，因為可能造成疫苗施打的延後。目前不確定同時施打會不會造成更頻繁或更強的局部或全身副作用。 台灣疾管署2021/06/13修改建議: 接種COVID-19疫苗，應與其他疫苗間隔至少14 天。如小於上述間隔，各該疫苗無需再補種。
Q: 打肺炎鏈球菌疫苗是否可以減少COVID感染?A: 目前沒有直接證據可預防新冠肺炎，但根據研究指出，年紀大於65歲施打肺炎鏈球菌13價疫苗(PCV13)能減少COVID確診、住院及死亡率，而23價疫苗(PPV23)則無統計學意義，但另一篇針對PPV23則有預防確診及死亡率的效果；而針對特殊族群也有統計意義上的負相關，另一篇及病例對照研究顯示施打PCV13可能減少確診率；但也有研究指出，大於65歲施打肺鏈疫苗跟住院率、死亡率並無差異。因此，減少COVID-19感染是否是因為施打肺炎鏈球菌疫苗的族群大多為較高收入、較注意健康者或有其他族群特性，而非直接或間接保護，是值得考慮的事。對於公共衛生而言，在無法立即接種COVID疫苗的情形下，或許可先施打肺鏈疫苗提升針對肺炎鏈球菌的保護力，進而降低因細菌型肺炎的住院及死亡率。
Q: 是否可在疫苗注射期間做結核桿菌相關檢驗(TST或IGRA)?A: 臺灣CDC建議先完成檢驗(IGRA或TST)再接種疫苗；IGRA抽血完成後可同日或異日接種疫苗；惟TST檢驗須完成判讀後再接種疫苗，以避免疫苗接種後影響TST判讀結果。 美國CDC：目前沒有證據顯示TST或IGRA會影響COVID mRNA疫苗的效力。根據ACIP，非活化(inactive)疫苗並不會影響結核桿菌相關檢驗，而活性減毒疫苗(如:MMR)可能會降低TST的反應造成偽陰性的結果。COVID mRNA疫苗並非活性減毒疫苗，但目前也不清楚在其接種後的最初4週是否會影響TST/IGRA檢驗結果，因此針對一般無症狀(入住機構等...行政需求)民眾建議在注射疫苗前、當天或注射後4週再接受結核桿菌相關檢驗；其他有症狀或有高風險結核桿菌暴露人員建議與您的醫療團隊諮商討論。
Q: 打完COVID疫苗要隔多久可以捐血?A: AZ要間隔14天; Pfizer, Moderna不須間隔!! (捐血中心)
Q: 我正在發燒可以打疫苗嗎?A: 發燒或正患有急性中重度疾病者，宜待病情穩定後再接種。
Q: 我是孕婦可以打疫苗嗎?A: 建議接種!! 雖然目前安全性證據有限，但孕婦也屬於重症高風險族群，權衡感染與安全，還是建議接種。優先選擇mRNA疫苗，但如果第一劑已施打AZ, 第二劑還是建議施打AZ。此外，哺乳中也可以施打疫苗，抗體也會出現在母乳中，可能對新生兒有保護效果。 (其他詳細資訊見內文)
Q: 我有高血壓/糖尿病/腎臟病(洗腎)/中風/心臟疾病/肺部疾病/氣喘/肝臟疾病/神經疾病/免疫不全疾病/肥胖/吸菸/貧血等，可以打疫苗嗎?A: 強烈建議!! 有以上疾病皆建議接種疫苗！男性、年紀超過65歲、住在安養或長照機構及有以上疾病且未控制，可能為COVID感染後重症的高危險群！且接種疫苗後能有效降低住院及重症的情形，因此強烈建議施打疫苗！ 注射疫苗前不須停用胰島素、血糖藥、血壓藥、膽固醇用藥，請繼續規律服藥。
補充: 洗腎病人建議施打，近日有新聞指出有洗腎患者在打完AZ疫苗之後過世，讓不少腎友對疫苗卻步。根據2019 年台灣腎病年報，2017 年這一整年總共的透析患者死亡人數為9753 人，所以平均一天會有26.7 位透析腎友過世。這些死亡的病人，絕大部分都有糖尿病、高血壓或心血管疾病的共病。「在這樣的背景值之下，必須去釐清打疫苗跟死亡的原因是不是有直接的相關：還是這個事件，只是剛好是背景值的呈現！」 感謝Dr. Roger(腎臟科醫師)提供資訊 Q: 中風多久之後才可以打疫苗?A: 腦中風並非施打新冠肺炎疫苗之禁忌症。但由於腦中風病人，在剛發作之急性期，可能會出現中風症狀惡化、再次中風、心臟血管事件、感染等相關併發症，因此建議在中風急性期（大約1~2週）過後，經醫師評估整體身體狀況已穩定，再施打疫苗。台灣腦中風學會
Q: 有腦血管栓塞的病史，可以打疫苗嗎?A: 可以。若您過去的腦血管栓塞是屬於腦部靜脈栓塞或與特殊免疫或血液疾病相關，則建議您與您的醫師討論後決定。施打新冠肺炎疫苗後產生之罕見血栓併發症，目前的研究認為上是體內免疫反應產生特殊抗體，例如anti-platelet factor 4 抗體，而引起血栓，與多數腦中風栓塞的血管病變或心律不整產生血栓的機轉不同。此外，疫苗可降低感染新冠肺炎本身引起之血栓風險，並減少重症比例及死亡率，因此有腦血管栓塞病史的病人仍可接種新冠肺炎疫苗。
Q: 我對某些食物/藥物過敏，可不可以打疫苗?A: 大部分的情況都還是可以施打，除非是對前一劑施打的COVID疫苗或已知的疫苗內容物產生過敏反應，但若您有任何疑慮或過敏性休克病史，建議與醫師討論諮詢。若最後決定接受疫苗注射，建議注射後確實觀察30分鐘。若曾經對核磁共振顯影劑或以下藥物(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)產生過敏反應，應告知醫師並考慮施打AZ疫苗，避免mRNA疫苗。(詳細資訊請見下文特殊族群:過敏族群)
Q: 我曾對流感疫苗有過敏反應，可不可以打COVID疫苗?A: 可以，目前尚未有證據顯示兩者之間有相關性。
Q: 我有蠶豆症，可不可以打疫苗?A: 可以!! 目前並無證據顯示哪種疫苗較好，蠶豆症患者應施打當地所能提供的疫苗為主。 Melbourne vaccine education center
Q: 風濕疾病患者是否能注射新冠肺炎疫苗（COVID-19 vaccine）？A: 基本上可以!! 領有重大傷病之病友，位列公費疫苗施打對象之第九順位。 參考資料: TCR COVID20210607 民眾版(其他資訊見下方特殊族群)
Q: 我在吃類固醇(glucocorticoid)若想打疫苗是否需要停藥?A: 基本上劑量不需要調整，但若您有任何疑慮歡迎與您的風濕免疫科醫師討論
Q: 我有在吃抗病毒藥物可以打疫苗嗎?A:可以!!目前沒有證據顯示抗病毒藥物會影響疫苗注射後的免疫反應。
Q: 我擔心格林─巴利症候群(Guillain-Balre´ Syndrome)、貝爾氏麻痹症(Bell's palsy)，可以打疫苗嗎?A: 可以!! 目前沒有明確證據顯示，疫苗會誘發GBS、Bell’s palsy或使這些病症復發，反而是感染COVID後可能會誘發！也因此台灣及美國CDC都未將這些病症列為接種疫苗的禁忌症，但施打後仍須注意！
Q: 骨質疏鬆患者可不可以施打疫苗?A: 骨質疏鬆患者似乎不會增加COVID-19感染或併發症的風險。因此似乎沒有必要根據骨質疏鬆患者優先施打疫苗。然而，任何優先考慮骨質疏鬆症患者接種疫苗的決定都應基於每個國家的具體適應症。骨質疏鬆藥物間隔時間可參照下表。(From: Min-Hong Hsieh臉書/臨床筆記fb)
資料來源: COVID-19 疫苗接種和骨質疏鬆症治療聯合指引 {疫苗簡介與種類}衛生福利部疾病管制署COVID疫苗核心教材(2021/06/13版本)
※美國CDC建議第二劑mRNA疫苗最久可間隔6周(42天)
{特殊族群}曾經感染過COVID
孕婦與哺乳
孩童
風濕免疫科病人
免疫功能低下/器官移植病人
使用免疫抑制劑
癌症病人
肺癌患者
血小板低下或其他凝血功能異常患者
社區施打站、長照機構或行動不便者
過敏族群
{疫苗不良反應與禁忌症}
常見不良反應
過敏性休克(Anaphylaxis)詳細資訊請參考CDC interim consideration
其他不良反應
疫苗注射後常見皮膚表現
禁忌症
血栓併血小板低下症候群疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT)
美國血液病學會建議避免使用Aspirin當作預防或治療TTS用藥，因其沒有治療或預防效果，並且可能會增加TTS的出血風險。
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